‘꿈 채움’ 프로그램 기관 신청서

○ 프로그램명 : 다양한가족 생애맞춤 프로그램 ‘꿈 채움’

기 관 명

담 당 자

연 락 처

희    망

교육일시

(전문가 일정에 따라 변경될 수 있음)

고정 요일/시간(오후)으로 작성 必

요일 :

시간 :

예상 인원

다문화자녀:    명

비다문화자녀:     명

* 최소 다문화자녀 50% 이상(20명기준 10명 이상)

주    소

진행장소

(주소)

협조사항

① 6회기 모두참여

□ 가능

□ 불가능

② [꿈 채움] 프로그램 우선참여 동의

□ 동의합니다

□ 비동의(신청불가)

③ 참여아동 광주시가족센터 회원가입 동의여부

□ 동의(전체인원)

□ 비동의

지원사항

- 직업체험 프로그램 지원

위와 같이 광주시가족센터에서 실시하는

‘꿈 채움(다양한가족 생애맞춤)’프로그램을 신청합니다.

○ 광주시가족센터에서는 위의 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전    동의를 구할 것입니다.

• 이용목적:

- 이용자에 대한 서비스 정보 제공

- 건강가정‧다문화가족지원센터의 각종서비스 안내 및 제공

- 서비스 이용자의 개인식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

• 제공항목: 신청자 정보(성명, 전화번호, 주소)

• 제공받는 자의 보유‧이용기간

- 문서관리: 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

○ 프로그램시 촬영된 사진은 센터 홈페이지, 센터 블로그, 소식지,지역신문 등에 활용될 수 있습니다.

개인정보 및 초상권 사용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에

제한을 받을 수 있습니다.

정보제공 및 초상권사용 동의:                (인)

2022.    .    .

신청기관                          (인)

‘꿈 채움’ 프로그램 참여명단

○ 기관명 :

연번	가족유형	아동명	생년월일	성별	연락처	개인정보동의 및 초상권사용 동의 프로그램 참여 관련 모든 사항에 대한 촬영 및 사용에 대한 동의 ※ 개인정보 및 초상권 사용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
1	다문화	홍길동	2013.11.24.	남		동의 □ 미동의
2	비다문화					□ 동의 □ 미동의
3						□ 동의 □ 미동의
4						□ 동의 □ 미동의
5						□ 동의 □ 미동의
6						□ 동의 □ 미동의
7						□ 동의 □ 미동의
8						□ 동의 □ 미동의
9						□ 동의 □ 미동의
10						□ 동의 □ 미동의
11						□ 동의 □ 미동의
12						□ 동의 □ 미동의
13						□ 동의 □ 미동의
14						□ 동의 □ 미동의
15						□ 동의 □ 미동의
16						□ 동의 □ 미동의
17						□ 동의 □ 미동의
18						□ 동의 □ 미동의
19						□ 동의 □ 미동의
20						□ 동의 □ 미동의

	광주시가족센터